Inserisca i dati personali del conducente dell'auto coinvolta nel sinistro: nome, cognome, data di nascita, codice fiscale, numero di patente.

Nome *

Cognome *

Numero di telefono *

Email *

In quale circostanza è avvenuto il sinistro?

Tamponamento

Investimento

Scontro frontale

Scontro laterale

Uscita di strada

Altro

Quando è avvenuto il sinistro?

Dove è avvenuto il sinistro?

Quali sono le targhe coinvolte? (massimo 3)

È stato coinvolto qualche passeggero?

Sì

No

Patente

Inserisci il numero della patente.

Descriva brevemente la dinamica del sinistro.

Sono intervenute le autorità?

Sì

No

PROSSIMO